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医疗行业护理部护士护理病历书写手册（执行版）

第1章护理病历书写总则

1.1护理病历书写基本原则

护理病历是医疗质量的核心载体，其书写质量直接影响临床决策的精准性。那么，怎样的病历书写才称得上规范？行业内的基本原则究竟为何？

护理病历书写必须遵循客观真实、准确完整、系统连续、及时signed的核心原则。任何主观臆断或遗漏关键信息，都可能埋下医疗安全隐患。例如，某三甲医院曾因记录中体温曲线断层，导致患者高热持续48小时未被发现，最终引发并发症。这一案例警示我们，记录的连续性多么重要。

专业术语的使用需精准，但避免过度堆砌。例如，“患者主诉头痛伴恶心’，护理记录需明确疼痛评分（如NRS1-10级为4分），并关联呕吐频率（每日2次）”。这种量化描述既规范又实用，便于后续评估。

电子病历系统虽提高了效率，但原则不变。系统自动的体温单需人工核对，过敏史需手动确认更新，任何环节的疏忽都可能造成信息滞后。

1.2护理病历书写规范要求

规范要求体现在字里行间，更体现在细节把控上。例如，时间记录需精确到分钟，手术护理记录需包含08:30全麻诱导，09:15切皮，12:00关腹，时间节点需完整闭环。

医学符号的使用必须统一：体温用°C，血压用mmHg，脉搏用次/分。某次行业抽查发现，仅30%的病历将kg误写为Kg，这种看似微小的差异可能干扰数据统计。

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