住院病案调查委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因病情需要，需查阅本人自________年____月____日至________年____月____日期间在________医院住院期间的完整病案记录，包括但不限于入院记录、病程记录、检查报告、手术记录、出院小结等所有相关医疗文书。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托方授权范围内，仅限于代为办理病案查阅及复印手续，不得超出授权范围从事其他与医疗无关的委托事项。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受托方完成全部病案复印并交付委托方之日终止。最迟不超过________年____月____日办理完毕，如遇医院工作安排调整，双方可协商顺延，但最长不超过________日。

三、受托方的义务

1.受托方应严格依照委托方指示，亲自前往医院病案室办理相关手续，不得擅自转委托或转交他人办理，如需转交需事先征得委托方书面同意。

2.受托方应妥善保管所有办理过程中接触的委托方个人隐私信息及医疗文书，不得泄露、篡改或用于委托事项之外的目的。若有任何泄密情况，须承担相应法律责任并赔偿损失。

3.受托方须及时向委托方汇报办理进度，对于医院提出的合理要求应积极配合，如遇阻挠应及时与委托方沟通协商。

四、委托方的义务

2.委托方应按照医院规定支付病案