乐山现代妇产医院人工流产同意书.docx

乐山现代妇产医院人工流产同意书

患者姓名：__________性别：女年龄：______门诊号/住院号：__________

身份证号：________________________联系电话：____________________

住址：________________________________________________________

末次月经：______年____月____日孕周：____周孕次：____次产次：____次

既往病史：□无□心脏病□高血压□糖尿病□肝肾功能异常□凝血功能障碍□生殖道炎症□药物过敏史（具体药物：__________