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上门医疗知情同意书

编号：SMYL-〔YYYY〕-XXXX

一、服务主体与适用范围

1.提供服务主体：本同意书所指上门医疗服务由取得《医疗机构执业许可证》的[医疗机构全称]（以下简称“医疗机构”）提供，所有上门执业人员均持有对应专业《医师执业证书》《护士执业证书》或其他卫生技术人员执业资格证书，执业范围与本次服务内容匹配，且已在医疗机构完成执业注册，无超范围执业、违规多点执业情形。

2.服务对象适用条件：本次服务对象为□65周岁以上行动不便老年患者□残障人士□术后康复期患者□慢性疾病终末期患者□其他经医疗机构评估确认不适合自行前往医疗机构就诊的特殊人群。服务对象不存在以下上门医疗服务绝对禁忌症：

（1）急性胸痛、急性意识障碍、急性外伤出血、呼吸困难等需紧急急救的急危重症；

（2）存在暴力倾向、精神疾病发作期且无有效监护人全程陪同的患者；

（3）服务场所存在传染病暴露风险、无符合医疗操作的清洁环境的情形；

（4）服务内容属于《互联网诊疗监管细则（试行）》《上门医疗服务管理规范（试行）》明确禁止上门开展的项目。

二、服务内容与规范说明

本次申请的上门医疗服务项目为以下第[X]项，服务前医疗机构已明确告知该项目的操作规范、预期效果、潜在风险：

1.基础护理类：包括静脉采血、血糖监测、皮下/肌肉注射、静脉输液、压疮护理、鼻饲管置管/维护、尿管置管/维护、造口护理等。操作