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2025年医疗卫生行业护理部护士长护理文书书写规范

第1章护理文书书写总则

1.1护理文书书写基本原则

护理文书是临床护理工作的核心记录，其书写的规范性直接关系到患者安全、医疗质量和法律效力。在2025年医疗卫生行业护理部护士长护理文书书写规范中，明确提出了若干基本原则，这些原则不仅是技术要求，更是临床实践经验的总结。

准确性是第一要务。任何与患者病情、治疗、护理相关的记录，必须确保数据真实、信息完整、逻辑清晰。例如，体温记录的误差应控制在±0.1℃以内，静脉输液滴速的记录需精确到每分钟滴数，这些细节直接影响后续医疗决策的可靠性。

及时性同样关键。护理文书的记录时间应与实际操作或事件发生时间一致，通常要求在事件发生后30分钟内完成。比如，患者突发呼吸困难时，急救记录必须第一时间更新，包括血氧饱和度变化、急救措施及患者反应等，任何延迟都可能错过最佳干预时机。

客观性要求记录者避免主观臆断或情绪化表达。护理记录应采用第三人称叙述，避免使用“患者感觉不适”“家属反映情况”等模糊描述。客观记录如“患者面色苍白，心率120次/分，呼吸急促”更为专业，也为后续诊疗提供明确依据。

保密性是职业道德的底线。所有记录内容必须严格保密，未经授权不得泄露。尤其涉及患者隐私信息（如过敏史、传染病史）时，需采取加密或单独存档措施，符合《医疗纠纷预防和处理条例》的相关规定。