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病房护理手术室医护档案保管规定

一、总则

为确保病房护理及手术室医护档案的完整性、安全性与可追溯性，特制定本保管规定。本规定适用于医院内所有住院患者护理记录、手术室手术记录及相关医疗文书的收集、整理、存储、查阅与销毁等环节。所有参与档案管理的人员应严格遵守本规定，确保档案管理工作规范有序。

二、档案收集与整理

（一）档案收集

1.病房护理档案应在患者住院期间由责任护士及时、完整地记录，包括入院评估、护理计划、病情观察、治疗反应、护理措施等。

2.手术室医护档案应在手术过程中由手术医生、麻醉师及巡回护士同步记录，包括术前准备、麻醉过程、手术步骤、术中情况、术后注意事项等。

3.所有档案资料应使用医院统一配置的电子或纸质文档系统，确保信息无遗漏、无错误。

（二）档案整理

1.档案收集后，应及时进行分类、编号，并标注患者基本信息（姓名、性别、住院号等）。

2.电子文档需定期备份至专用服务器，纸质文档需按科室分类归档，并设置专人管理。

3.档案整理过程中需检查内容完整性，如发现缺失或错误，应及时补充或更正。

三、档案存储与保管

（一）存储要求

1.电子档案存储于医院信息系统中，访问权限仅限授权医护人员，需定期进行系统维护与数据加密。

2.纸质档案需存放在恒温、防火、防潮的档案柜中，避免阳光直射或潮湿环境。

3.档案存放位置应便于查阅，同时确保非授权人员无法接触。

（二）保