疝修补术知情同意书.docx

疝修补术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：____住院号：__________

临床诊断：__________________________疝的类型：□腹股沟斜疝□腹股沟直疝□股疝□切口疝□脐疝□白线疝□闭孔疝□复发疝□嵌顿疝□绞窄性疝□其他：__________

术前合并基础疾病：□无□高血压□糖尿病□冠心病□慢阻肺□前列腺增生□凝血功能异常□长期服用抗凝/抗血小板药物□其他：__________

授权委托人姓名：__________与患者关系：__________

经治医