住院病例报告委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因疾病需住院治疗，委托受托方全程协助办理住院病例报告的收集、整理、审核及提交工作。

2.具体包括但不限于：协助医生开具相关检查申请单、收集住院期间各项检查报告（如血液化验、影像学检查、病理切片等）、整理病历资料、代为向医院申请出院病例报告的复印或电子版传输。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：本次委托为特别授权，受托方仅限于处理与住院病例报告直接相关的辅助性事务，不得擅自作出超出委托范围的医疗决策或处置委托方的人身权利。

2.委托期限：自本委托书签署之日起生效，至委托事项完成之日终止。若因特殊情况需延长委托期限，双方可另行书面确认。

三、受托方的义务

1.受托方应严格遵循医疗行业保密规定，对在办理过程中知悉的委托方病历资料、隐私信息等承担保密义务，未经委托方书面同意不得向任何他人泄露。

2.受托方须亲自办理委托事项，不得擅自转委托相关方机构。若确需委托相关方辅助工作（如送检标本），必须事先征得委托方书面同意，并确保相关方具备合法资质。

四、委托方的义务

2.委托方应按照医院收费标准，向受托方支付代办过程中产生的合理费用（如报告复印费、快递费等），具体金额以医院实际收取为准。

五、委托变更与解除

1.若委托事项范围需变更，