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贵重药品使用知情同意书模板

为规范贵重药品临床使用管理，保障医患双方合法权益，根据《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《基本医疗保险用药管理暂行办法》《医疗机构药事管理规定》等法律法规及政策文件要求，结合临床诊疗实际制定本知情同意书。医务人员在为患者使用纳入本院贵重药品管理目录的药品前，须如实告知本同意书所列全部内容，在患方充分知晓并签字确认后方可给药（紧急抢救情形除外）。

一、贵重药品范畴界定

本同意书所指贵重药品，是指符合以下任一条件的药品制剂，各医疗机构可结合所在区域经济水平、医保政策及本院药事管理要求调整判定阈值：1.省级及以上基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录（以下简称医保目录）外药品，单支/单盒/单次给药剂量单价≥500元；2.医保目录内乙类药品，个人先行自付比例≥30%，或单疗程（含周期内规范给药的全疗程）累计总费用≥15000元；3.特殊管理类药品，不受上述价格阈值限制，全部纳入贵重药品管理范畴，具体包括：抗肿瘤靶向药物、罕见病治疗药物、血液制品（人血白蛋白、静注人免疫球蛋白、凝血因子类等）、器官移植抗排异生物制剂、自身免疫性疾病治疗用单克隆抗体类药物、其他经本院药事管理与药物治疗学委员会认定需纳入贵重药品管理的特殊品种。

二、医方法定告知义务

医务人员向患方告知的所有内容须客观、真实、准确，不得夸大疗效、隐瞒风