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上门输液医疗风险免责承诺书范文

甲方（服务提供方）：________________________

统一社会信用代码/执业许可证编号：________________________

法定代表人/主要负责人：________________________

联系地址：________________________

联系电话：________________________

执业资质说明：甲方已取得《医疗机构执业许可证》，所有参与上门输液服务的医护人员均持有《医师执业证书》/《护士执业证书》且注册地点在甲方机构范围内，具备静脉输液操作资质及相关应急处置能力，服务流程严格符合《静脉治疗护理技术操作规范》（WS/T433-2023）及国家医疗卫生相关规定。

乙方（服务申请方/患者本人）：________________________

性别：______年龄：______身份证号：________________________

住址：________________________

联系电话：________________________

既往病史：________________________________________________________________（包括但不限于高血压、糖尿病、心脏病、肝肾功能不全、过敏性疾病、手术史、输血史等）

药物过敏史：__