清创缝合手术知情同意书.docx

清创缝合手术知情同意书

姓名：____性别：____年龄：____门诊/住院号：____就诊科室：____床号：____

初步诊断：____受伤时间：____年____月____日____时受伤原因：____

伤口部位：____伤口评估：长度____cm，深度____cm，污染程度□清洁□轻度污染□重度污染，是否合并神经/血管/肌腱/骨骼损伤：□否□疑似□明确，损伤类型：____

麻醉方式预选：□局部浸润麻醉□神经阻滞麻醉□全身麻醉□其他：____

您好，您/您的法定委托代理人目前经临床医师结合受伤史、体征、辅助检查结果综合评估，符合清创缝合术的实施指征，现将本操