人工关节置换知情同意书模板.docx

人工关节置换知情同意书模板

【患者基本信息】

姓名：_________性别：□男□女年龄：____岁住院号：_________床号：____

诊断：_________病变部位：□左侧□右侧□双侧术前ASA麻醉分级：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级

既往病史：□高血压□糖尿病□冠心病□脑梗死病史□出血倾向□免疫功能异常□长期服用激素/抗凝药物□其他基础疾病：_________过敏史：□无□有（药物/食物：_________）

您好，您的管床医师、手术主刀医师及麻醉医师已就您的病情、治疗方案、手术相关获益及风险等内容与您及家属进行充分告知，以下为告知内容的书面确认