重庆保险报销委托书格式.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需报销因意外伤害产生的医疗费用，涉及重庆市某医院（以下简称“就诊医院”）的门诊及住院费用。具体费用明细详见附件清单，共计金额为人民币________元。

2.受托方需全面负责办理医疗保险报销的申请、审核及理赔的全部流程，包括但不限于准备报销材料、提交报销申请、跟进理赔进度及领取报销款项。

二、委托权限与期限

1.受托方在此期间享有一般授权范围内的处理权限，包括代为签署与报销相关的各类文件、确认报销资格及核对报销金额。受托方不得超越权限范围擅自决定超出报销范围的事项。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至报销款项实际到账且委托方确认无误之日终止。若因特殊情况需延长办理时间，双方可另行协商书面补充协议。

三、受托方的义务

1.受托方应严格遵循就诊医院及保险公司（以下简称“保险公司”）的相关规定，确保所有报销材料真实、完整、合法，避免因材料问题导致报销延迟或被拒。

2.受托方需定期向委托方汇报报销进度，包括材料提交状态、审核结果及款项领取情况。重要事项变更须及时书面通知委托方。

3.受托方承诺对在办理过程中获悉的委托方个人健康信息及财务数据严格保密，未经委托方书面同意，不得向任何他人泄露。

四、委托方的义务

2.委托方需配合受托