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个人卫生防护行为调查问卷模板范文

亲爱的受访者：

您好！本次调查旨在了解不同人群的日常卫生防护行为习惯、认知水平及相关需求，为公共卫生政策优化、健康教育精准施策提供科学数据支撑。调查采用匿名形式，所有信息仅用于统计分析，不会泄露您的个人隐私，请您根据实际情况如实填写。感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1.您的性别：

□男□女□不愿透露

2.您的年龄区间：

□18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61岁及以上

3.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专/职高□本科/专科□硕士及以上

4.您的职业类型：

□在校学生□公职人员/事业单位人员□企业职员□个体经营者

□自由职业者□离退休人员□农民/务工人员□无业/待业

□其他：______

5.您所在的常住区域：

□直辖市/省会城市主城区□地级市主城区□县城/县级市城区□乡镇/农村

6.您的家庭月均收入区间：

□3000元及以下□3001-6000元□6001-10000元□10001-20000元

□20000元以上□不愿透露

7.您是否患有以下慢性呼吸系统疾病或免疫相关疾病（可多选）：

□慢性支气管炎□哮喘□过敏性鼻炎□免疫功能低下类疾病

□无以上疾病□其他相关疾病：