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2026年住院陪护医保相关费用审计方案

一、审计目标

为进一步规范住院陪护医保相关费用结算管理，严厉打击虚构陪护服务、虚增服务时长、冒用陪护人员资质、超标准收费、串换医保项目等套取医保基金的违法违规行为，压实定点医疗机构、陪护服务机构、医保经办机构三方责任，保障职工基本医疗保险、居民基本医疗保险中陪护相关待遇政策落地，切实维护医保基金安全和参保人员合法权益，本次审计重点达成以下目标：

1.政策执行合规性核查：全面排查2024年1月1日至2025年12月31日期间，各责任主体执行《国家医保局关于将部分医疗陪护服务纳入基本医保支付范围的指导意见》（医保发〔2023〕19号）、各统筹地区陪护服务医保支付细则的落地情况，核实政策执行偏差率控制在5%以内的要求是否达标。

2.费用结算真实性核查：抽查不低于总陪护结算人次3%的样本，核实陪护服务真实性、时长准确性、人员资质合规性、收费标准匹配度，确保虚增、套取医保基金问题查实率达到100%。

3.基金漏洞整改闭环：对审计发现的违规问题依法依规追回医保基金，建立问题台账督促责任主体限期整改，推动完善陪护费用医保结算全流程监管机制，力争2026年相关违规费用占比较上年度下降80%以上。

二、审计范围与对象

（一）时间范围

本次审计覆盖2024年1月1日至2025年12月31日期间所有纳入医保基金支付的住院陪护费用结算业务，重大违规问题可追溯至