住院报销委托书范文.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因疾病需在________医院住院治疗，涉及住院期间的医疗费用报销事宜。

2.受托方负责代为办理住院手续的登记确认，医疗费用的结算核对，以及医保报销的申请提交等全部相关事项。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：限于住院期间医疗费用的医保报销申请，包括但不限于费用清单的核对、报销材料的准备、提交报销申请及跟进报销进度等。受托方不得超出授权范围处理其他与医疗费用无关的事务。

2.委托期限：自委托书签订之日起至住院医疗费用报销完毕后终止。若因特殊情况导致报销期限延长，双方可另行协商确认。

三、受托方的义务

1.受托方须严格遵循国家及地方医保政策规定，确保报销材料真实、完整、合规。如因受托方操作失误导致报销延误或失败，应由受托方承担相应责任。

2.受托方应亲自办理委托事项，不得擅自转委托给相关方处理。若遇需委托方本人签字确认的环节，须及时通知委托方本人。

四、委托方的义务

1.委托方应向受托方提供住院病历、医疗费用清单、医保卡等相关证明材料，并确保所提供材料真实有效。如因材料不完整或虚假导致报销问题，责任由委托方承担。

2.委托方应配合受托方完成报销相关事宜，包括但不限于提供补充材料、确认报销信息等。

五、委托变更与解除

1.