住院档案授权委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因突发疾病住院治疗，需在住院期间由受托方代为办理住院档案的建立、保管、复印及转交等相关手续。

2.具体包括但不限于：协助办理入院登记、填写住院申请表、保管住院病历、复印相关医疗记录、办理出院手续并领取住院档案等事宜。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托方授权范围内，可独立完成上述委托事项，其行为后果由委托方承担。委托期限自本委托书签订之日起至委托事项办理完毕之日止。

2.委托期限届满后，受托方应将所有办理完毕的文件及档案原件及时返还委托方，并提交书面办理报告。

三、受托方的义务

1.受托方应严格按委托方要求及医院规定办理相关手续，不得擅自超出授权范围。

2.受托方应亲自办理委托事项，未经委托方书面同意，不得转委托给相关方。

3.受托方应及时向委托方报告办理进展，遇重大事项或无法办理情况需立即通知委托方。

4.受托方应妥善保管委托方提供的所有文件及档案资料，严守商业秘密和个人隐私，不得泄露。

四、委托方的义务

2.委托方应按照医院规定支付相关费用（如复印费、快递费等），费用结算方式由双方另行协商。

3.委托方对受托方在授权范围内的行为后果承担责任，受托方不承担因委托方提供虚假信息导致的法律风险。

五、委托变更与解除

1.