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上门医疗服务知情同意书

甲方（服务接受方）：姓名______性别______年龄______身份证号________________________常住住址________________________紧急联系人姓名______与服务接受方关系______联系电话________________________监护人/委托代理人姓名______与服务接受方关系______身份证号________________________联系电话________________________

乙方（服务提供方）：__________医疗机构（登记号：________________________）执业地址________________________本次出诊医护人员姓名______执业资质：□执业医师/□执业护士执业证书编号________________________职称______执业范围________________________医疗机构联系人________________________

为规范上门医疗服务行为，保障医患双方合法权益，防范医疗服务风险，依据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《护士条例》《上门医疗服务管理规范（试行）》《医疗纠纷预防和处理条例》等