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门诊病历质量考核标准

门诊病历作为医疗活动的原始记录，不仅是患者病情的客观反映，也是医疗质量、医疗安全的重要载体，更是医患沟通、医疗纠纷处理及医学科研的重要依据。为持续提升门诊病历书写质量，确保医疗信息的准确性、完整性与规范性，特制定本考核标准。本标准旨在为医疗机构提供可操作的评价工具，引导临床医师重视病历书写，夯实医疗质量管理基础。

一、病历书写的基本要求

病历书写首先应遵循《病历书写基本规范》及相关法律法规要求，这是保证病历质量的前提。

1.及时性：门诊病历应在患者就诊时及时完成，特殊情况下未能当时完成的，应在规定时限内补记，并注明补记时间及原因。不允许出现接诊后长时间未书写或遗漏书写的情况。

2.真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、检查结果、诊断及处理意见。严禁虚构、篡改或隐匿医疗信息。所有记录均应基于医师的亲自诊查。

3.完整性：病历各项内容应填写齐全，无缺项、漏项。从患者基本信息到病史、体格检查、辅助检查、诊断、处理意见及医师签名等，均需完整记录。

4.规范性：使用规范的医学术语，字迹清晰（手写病历），语句通顺，标点正确。电子病历应符合相关格式要求，避免使用不规范的缩写或自行编造的符号。

5.客观性：记录应客观描述所见所闻，避免主观臆断。对患者的陈述应准确记录，对检查结果应如实反映。

二、核心内容质量考核

（一）患者基本信息

患者基本信息是病历