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2025年医疗行业临床部临床医生诊疗记录书写手册

1.总则

1.1目适用范围

临床医生诊疗记录的规范书写，是医疗质量与安全管理的核心环节。本手册适用于各级医疗机构内所有临床科室的医生，涵盖门诊、急诊、住院以及远程医疗等场景下的诊疗记录书写。具体而言，无论是普通外科的日常病历，还是心血管科的急重症记录，抑或是儿科的长期随访文档，均需遵循统一标准。特别值得注意的是，随着电子病历系统的普及，本手册对数字化的记录方式提出了明确要求，确保数据既符合法律法规，又能支持临床决策、科研分析及医疗纠纷处理。对于实习医生和规培医生，本手册同样适用，但需在带教老师的指导下完成记录，以培养严谨的书写习惯。