中耳炎门诊病历范文.docxVIP

中耳炎门诊病历范文

科别：耳鼻喉科门诊

病历号：ENT202405120037

就诊时间：2024年05月12日09:15

费别：职工医保

一、患者基本信息

姓名：张××

性别：男

年龄：38岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

职业：建筑工程师

联系电话：138××××7245

住址：本市江北区绿城花园12栋3单元1102室

紧急联系人：李×（配偶）联系电话：135××××9163

过敏史：青霉素类药物过敏（用药后出现皮疹、瘙痒），无食物过敏史，无手术外伤史，无输血史，预防接种史随社会计划。

既往病史：2019年确诊过敏性鼻炎（尘螨、花粉过敏），规律使用糠酸莫米松鼻喷雾剂控制，近1年鼻炎发作频率约2-3次/季，每次持续3-5天；无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无传染性疾病史。

个人史：无吸烟史，偶尔饮酒（平均每月1-2次，每次酒精摄入量＜20g），无疫区旅居史，无有毒有害物接触史；已婚育1子，配偶及子女均体健。

家族史：父亲患慢性鼻窦炎，母亲体健，无家族遗传性疾病史，无家族耳部疾病史。

二、主诉

右侧耳痛、耳闷胀感4天，伴间断流脓、听力下降1天。

三、现病史

患者4天前户外作业时淋雨后出现鼻塞、流涕（清涕为主）、咽部不适，自行服用复方氨酚烷胺胶囊（每次1粒，每日2次）后上呼吸道症状略有缓解，但次日出现右侧耳部阵发性刺痛，疼痛评分VAS4-5分，夜间平卧时疼痛加重，影响睡眠，伴