下肢动脉闭塞球囊扩张介入术知情同意书.docx

下肢动脉闭塞球囊扩张介入术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁病案号：__________

科室：__________床号：____联系电话：________________________

临床诊断：____________________________________________________

拟施行手术名称：下肢动脉造影+经皮下肢动脉球囊扩张成形术（必要时同期行支架植入术）

拟定手术日期：______年____月____日手术医师：__________助手：__________

二、疾病诊断与治疗方案说明

1.病