乡镇卫生院妇科简易手术同意书.docx

乡镇卫生院妇科简易手术同意书

一、患者及授权委托人基本信息

姓名：______性别：女年龄：______岁籍贯：______住址：______乡镇______村______组身份证号码：________________________联系电话：____________________紧急联系人姓名：______联系电话：____________________诊疗类型：□门诊□住院门诊号/住院号：____________科别：妇科床号：____________月经史：初潮______岁周期______天经期______天末次月经：______年______月_