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外出诊疗同意书

患者基本信息

姓名：____________________性别：□男□女年龄：__________

身份证号：________________________________________

联系电话：____________________住址：________________________________________

紧急联系人姓名：____________________与患者关系：____________________紧急联系电话：____________________

诊断：________________________________________病案号：________________________________________

接诊医疗机构名称：___________________________接诊医师姓名：____________________医师执业证号：____________________

一、外出诊疗的前提说明

1.医疗机构义务告知

本次外出诊疗是应患者/其法定监护人/近亲属（以下统称“申请人”）主动提出的申请开展，本医疗机构已明确向申请人告知：本机构具备针对患者当前病情的规范诊疗条件，常规院内诊疗流程的风险可控性、救治响应及时性均优于外出诊疗场景。申请人提出的外出诊疗申请不属于本机构法定必须