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有创诊疗操作知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

____________________

性别

□男□女

年龄

______岁

科室

____________________病区______床号______住院号/门诊号________

身份证号

____________________

联系电话

____________________

住址

____________________

临床诊断

____________________

过敏史

□无□有：药物过敏________食物过敏________其他过敏________

特殊病史

□无□有：高血压□糖尿病□冠心病□凝血功能障碍□免疫功能低下□其他____

1.操作名称：____________________

2.操作目的：

（1）明确疾病诊断：通过获取病变组织、体液或影像学/功能学数据，对目前疑似诊断进行病理学、病原学或功能学验证，准确率为72%-94%（不同操作存在差异，如经皮肺穿刺活检对肺部恶性病变的诊断准确率约88%-94%，肝脏穿刺活检对肝实质病变的诊断准确率约82%-91%）。

（2）实施治疗干预：直接对病变部位进行药物输注、消融、扩张、引流等操作，相关操作的有效率因适应症不同存在差异，如经皮肝穿刺胆管引流术对梗阻性黄疸的减黄有效率约85%-92%，胸腔闭式引流术对