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2025年保险行业核保部核保员保险核保规范手册

1.总则

1.1目的

保险行业核保工作如同风险管理的“防火墙”，每一份保单的核决都直接关系到公司的赔付成本与经营稳定。2025年保险行业核保部核保员保险核保规范手册的制定，旨在系统化梳理核保操作流程，统一风险识别标准，提升核保决策的精准度与效率。当面对日益复杂化的保险需求与欺诈风险时，这套规范手册能提供清晰的指引，确保核保员在高压环境下仍能作出符合公司利益的理性判断。它不仅是对现有核保实践的总结，更是对未来风险趋势的预判与应对，最终目标是降低赔付率0.5%-1%个百分点，同时将核保时效缩短15%-20%。

1.2适用范围

本规范适用于所有从事人身险、财产险及责任险核保工作的员工，包括初级核保员、高级核保员及核保主管。适用场景涵盖新单核保、续保核保、理赔核减及保单变更审核等全流程操作。对于特殊险种（如核保周期超过30天的长期险）或高风险业务（如高风险职业投保的百万医疗险），应参照附录中的专项条款执行。若某项业务突破现行规范（例如，涉及金额超过公司年度保费收入1%的单案），必须上报至核保委员会审议，但此类例外情况不应超过全年核保量的3%。

1.3依据

本规范依据《保险法》（2024年修订版）、《保险保障基金法》及监管机构发布的《关于规范保险核保行为的通知》（保监办发〔2025〕8号）制定。具体条款还参考了行