下颌角磨骨整形手术知情同意书（四级医美）.docx

下颌角磨骨整形手术知情同意书（四级医美）

本人_______，性别____，年龄____，身份证号________________，联系电话________________，住址________________________________________，医疗机构_______市_______区_______医疗美容医院，医疗机构执业许可证号________________，经治医师________________，医师执业证书号________________，术前诊断：________________________。

本人因自觉下颌骨骨性肥大/下颌角外翻/下颌角突出/不对称下颌骨畸形