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下乡义诊服务成效调研问卷

本次调研旨在客观评估2021年以来国内开展的城市医疗机构对口帮扶下乡义诊服务的实际成效，精准掌握乡村居民、基层医疗卫生机构对义诊服务的真实感受与实际需求，所有调研数据仅用于公共卫生政策研究与服务优化，不对外公开任何个人与机构隐私信息，请您根据实际情况填写，感谢您的配合。

一、受访乡村常住居民基本信息

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18周岁及以下□19-35周岁□36-59周岁□60-79周岁□80周岁及以上

3.您的常住地所属行政村类型：

□乡镇政府驻地行政村□平原非城郊行政村□山区半山区行政村□偏远山区行政村

4.您的家庭住址距