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下肢深静脉血栓取栓术知情同意书.docx

下肢深静脉血栓取栓术知情同意书.docx

    下肢深静脉血栓取栓术知情同意书

    【患者基本信息】

    姓名____性别____年龄____科室____床号____住院号____身份证号____联系地址____

    临床诊断：____血栓分期：□急性期（发病14天内）□亚急性期（发病15-30天）□慢性期急性发作

    血栓累及范围：□小腿肌间静脉□腘静脉□股浅静脉□股总静脉□髂外静脉□髂总静脉□下腔静脉

    已完成的术前评估项目：□凝血功能检测□下肢静脉超声□下肢静脉CTV□下腔静脉CTV□肺动脉CTA□心脏超声□其他____目前血栓负荷评分（Auger评分）：____分肺栓塞风险分层：□低危□中危□高危

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