乙型流感重点病例流行病学调查表.docx

乙型流感重点病例流行病学调查表

1.调查基础信息

1.1调查表唯一识别编码：□□□□□□（6位国标行政区划代码，依据GB/T2260-2007《中华人民共和国行政区划代码》填写）-□□□□（4位调查年份）-□（病例类型编码：1=重症乙型流感病例，2=危重症乙型流感病例，3=乙型流感相关死亡病例，4=乙型流感聚集性疫情指示病例，5=养老机构/托幼机构/学校/医疗机构/监所等重点场所暴发关联乙型流感病例，6=免疫功能低下人群乙型流感病例）-□□□□（4位顺序码，从0001开始依次编码）

1.2报告信息：报告单位全称（需填写至具体科室，如XX市XX区人民医院感染性疾病科）____，报告日期_