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医疗安全(不良)事件培训课件

医疗安全（不良）事件是指在医疗机构内部运行过程中，发生的、已经或可能对患者诊疗结局、医务人员职业安全、医疗机构正常运营带来损害或潜在损害风险的非预期事件，其防控与上报是医疗质量管理的核心环节，也是保障医疗安全、降低医疗风险的基础制度。根据国家卫生健康委员会统一分类标准，医疗安全（不良）事件按损害程度可分为四个等级：Ⅰ级为警告事件，指非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失的事件；Ⅱ级为不良后果事件，指因诊疗活动而非疾病本身造成患者机体与功能损害的事件；Ⅲ级为未造成后果事件，指虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或仅有轻微后果不需任何处理即可完全康复的事件；Ⅳ级为隐患事件，指由于及时发现错误，未形成事实的风险事件。按照事件性质划分，临床常见的医疗安全（不良）事件可分为药品不良事件、医疗器械不良事件、护理不良事件、输血不良事件、医院感染不良事件、手术相关不良事件、信息系统不良事件、医务人员职业暴露事件、公共安全不良事件等多个类别，其中护理不良事件中的跌倒、坠床、压疮、给药错误，手术相关不良事件中的手术部位错误、非计划再次手术，药品不良事件中的药物过敏反应、错发药物，是临床发生率最高的几类不良事件。

建立完善的医疗安全（不良）事件上报与管理制度，核心目的不是对发生事件的个人或科室进行追责，而是通过主动识别风险、分析原因，实现