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骨科中医病历

基本信息

姓名：王××性别：男年龄：58岁民族：汉族婚姻状况：已婚

职业：退休工人出生地：××省××市住址：××市××区××街道××小区3号楼2单元501室

联系电话：138××××××××联系人：李××（配偶）关系：配偶联系电话：135××××××××

入院时间：2024年05月12日10:30记录时间：2024年05月12日11:15发病节气：立夏后第7天

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

腰痛伴右下肢放射性麻木、疼痛12年，加重伴活动受限3天。

现病史

患者12年前无明显诱因出现腰部酸胀疼痛，劳累后、弯腰负重时加重，平卧休息后可缓解，偶伴右下肢外侧麻木感，无间歇性跛行，无大小便功能障碍，当时未予系统诊疗，自行外用“活血止痛膏”、口服“布洛芬缓释胶囊”后症状可暂时减轻。此后上述症状每于天气变化、久站久坐、弯腰劳作时反复发作，每年发作3~4次，每次持续1~2周，经休息、局部热敷后可好转。

5年前患者腰痛症状加重，发作时右下肢放射性疼痛自右侧腰骶部沿大腿后外侧、小腿外侧放射至足背，行走500米即需下蹲休息，遂于当地医院行腰椎CT检查提示“L4/5、L5/S1椎间盘向后突出，硬膜囊受压”，诊断为“腰椎间盘突出症”，予腰椎牵引、口服“甲钴胺片、塞来昔布胶囊”治疗2周后症状缓解，未进一步治疗。

3天前患者在家中搬动花盆时不慎扭伤腰部，当即感腰