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医院电子病历模板

小康新村卫生室

[His.门诊病历系统]

[初诊病历及复诊病历]

初诊病历

门诊编号：记录日期：年月日

门诊编号：记录日期：年月日

复诊病历

姓名:王方刚病案号病程记录

姓名：王方刚性别：男年龄：29岁日期：xx年-2-8至3-5日

日期:xx年-2-8

患者今日无不适,查体:BP:100/60mmhg,HR90次/分,呼吸平稳,神清,双肺H,腹软，叩诊到外1/4时成浊音，移浊(+)。

昨日血PT:HB53g/L.WBC2.5*109/L,N63%PLT58*109/L,

蛋白电泳Y24.8%

今日B超①肝弥漫性病变②右肝内钙化灶③胆囊内胆汁淤积④门脉宽1.8cm其内中等回声考虑栓子形成⑤脾厚6.2cm，肋下6.8cm⑥腹水。

季田

日期:xx年-2-10

患者近两日无特殊不适,查体:BP110/60mmhg,HR:100次/分,呼吸较平稳,双肺(一)，腹膨隆，触诊肝脏未及，脾明显增大，肋下7.5cm.右侧达离脐约2cm处，移浊(+)，液波震颤(+)，肠鸣音6-7次/分，肚诊：未及外痔，肿块，指套无染血。双下肢不肿。

季田

日期:xx年-2-12

患者今日530/PM解出褐糊便1次,送检,结果回报,WBC2-3/HPF,OB(+),今晚曾出现一次腹痛，予654-Ⅱ肌注后缓解，查体基本