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骨科院感自查问题及整改措施记录

一、自查基本情况

本次自查为202X年第三季度骨科院感专项自查，覆盖骨科一病区（创伤骨科）、骨科二病区（关节脊柱外科）、骨科门诊、骨科手术室、骨科康复治疗室5个核心区域，覆盖开放床位126张、医护人员87人、当日在院患者119人、3日内手术患者42例。自查组由院感科专职人员2名、骨科感控护士2名、骨科感控医生1名组成，对照《医院感染管理办法》《外科手术部位感染预防与控制技术指南》《医疗机构消毒技术规范》等标准，采用现场查看、台账核查、人员考核、采样检测相结合的方式开展，共核查台账资料12类76份，采样监测环境物表、医务人员手、消毒器械、无菌物品等样本142份，考核医护人员、工勤人员院感知识36人，累计发现问题5大类21项，现场立行立改问题8项，限期整改问题13项。

二、自查发现问题及风险研判

（一）手术部位感染（SSI）防控相关问题

1.术前准备环节问题

皮肤准备不规范：抽查32例择期手术患者术前皮肤准备记录，11例存在备皮时间不符合要求，其中7例为术前12小时以上在病房完成剃毛备皮，3例备皮时出现肉眼可见的皮肤微小划伤未记录、未做局部消毒处理，1例下肢骨折手术患者术区皮肤残留污渍未彻底清洁即送入手术室。现场核查12名外科医生备皮操作，3名医生使用普通公用剃刀备皮，未做到一人一刀片，剃刀用后未按感染性废物处置，直接扔入生活垃圾袋。

术前血糖管控不到