龈下刮治知情同意书.docx

龈下刮治知情同意书

一、疾病诊断与治疗方案说明

1.您目前的牙周状况经临床检查（牙周探诊深度、附着丧失程度、X线牙槽骨吸收情况）确诊为______（慢性牙周炎/侵袭性牙周炎/牙周脓肿术后维护/种植体周围炎），全口/区段______颗牙齿探诊深度≥4mm，部分位点探诊深度达______mm，伴随牙龈红肿、探诊出血/溢脓、牙齿松动度______（Ⅰ°/Ⅱ°/Ⅲ°），X线显示牙槽骨吸收类型为______（水平型/垂直型/混合型），吸收程度达根长的______（1/3/1/2/2/3以上）。

2.常规龈上洁治仅能清除牙龈缘以上的牙结石、菌斑及色素沉着，无法深入牙周袋内壁清除根面附着的龈下结石、病变