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高血压糖尿病随访管理作业指导书

1目的与适用范围

规范辖区内原发性高血压、2型糖尿病患者的随访管理工作，落实国家基本公共卫生服务项目要求，提高患者血压血糖控制率，降低心脑血管并发症发生风险，延长患者生存期，改善生活质量。本指导书适用于各级基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室）从事高血压、糖尿病随访管理的全科医师、公共卫生医师、社区护士、乡村医生等工作人员，适用于辖区内常住的18岁及以上确诊原发性高血压、2型糖尿病患者的长期健康管理，也适用于高血压前期、糖尿病前期人群的高危随访管理。

工作人员职责分工：基层医疗卫生机构家庭医生签约团队为随访管理责任主体，其中全科医师负责患者的病情评估、方案调整、转诊决策，公共卫生医师负责人群管理、数据汇总、质量控制，社区护士、乡村医生负责随访通知、信息录入、健康教育协助，所有工作人员须经专业培训考核合格后方可开展工作。

2随访频次要求

2.1已确诊管理患者

所有纳入管理的原发性高血压、2型糖尿病患者，每年至少开展4次面对面随访，每年至少开展1次全面的年度健康体检，具体频次根据患者控制情况调整：

（1）血压/血糖控制满意、无严重并发症、药物不良反应轻微可耐受者：每3个月开展1次面对面随访；

（2）血压/血糖控制不满意、调整治疗方案后、新发轻度并发症者：2周内开展追加随访；

（3）连续2次控制不满意、出现严重并发症或药物不良