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高值医用耗材、一次性植入物知情同意书

医疗机构名称：_________________________

科室：_________床号：_________住院号：_________

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________联系电话：_________

身份证号：_________________________住址：_________________________

委托代理人姓名：_________与患者关系：_________联系电话：_________

身份证号：_________________________住址：_________________________

疾病诊断：_________________________

拟实施手术/操作名称：_________________________

一、高值医用耗材及一次性植入物使用基本说明

1.1定义与适用范围

本次诊疗过程中拟使用的高值医用耗材，是指按照《医疗器械分类目录》《高值医用耗材集中采购工作规范（试行）》规定，直接作用于人体、对安全性有严格要求、临床使用量大、价格相对较高、需纳入集中采购或医保重点管理的医用耗材；本次拟使用的一次性植入物，属于第三类医疗器械，是指经手术/介入操作放置于人体腔道、组织、器官内，留存时间≥30天，或留存时间30天