安置区医疗配套问卷.docxVIP

安置区医疗配套问卷

尊敬的安置区居民：

您好！为全面掌握搬迁安置区现有医疗配套设施的服务供给情况，精准识别居民医疗服务需求短板，为政府优化安置区医疗资源配置、提升基层医疗服务能力提供科学决策依据，我们组织开展本次问卷调查。本次问卷采用匿名形式，所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

一、个人与家庭基本信息

1.您的性别：

□A.男□B.女

2.您的年龄：

□A.18岁及以下□B.19-35岁□C.36-59岁□D.60-79岁□E.80岁及以上

3.您的文化程度：

□A.文盲/半文盲□B.小学□C.初中□D.高中/中专/技校□E.大专□F.本科及以上

4.您的职业身份：

□A.务农□B.本地务工□C.外出务工□D.机关/事业单位/国企工作人员□E.个体经营□F.离退休□G.学生□H.无业/待业□I.其他________（请注明）

5.您的家庭常住人口数：

□A.1人□B.2人□C.3人□D.4人□E.5人及以上

6.您的家庭年人均总收入：

□A.1万元及以下□B.1.01万-3万元□C.3.01万-5万元□D.5.01万-8万元□E.8万元以上

7.您的家庭是否有以下特殊群体（可多选）：

□A.0-6岁婴幼儿□B.65岁