骨髓穿刺、活检术知情同意书.docxVIP

骨髓穿刺、活检术知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：____年龄：____岁住院号/门诊号：__________

科室：__________床号：____联系电话：____________________

诊断：____________________________________________________

拟实施操作：骨髓穿刺术□骨髓活检术□同时实施骨髓穿刺术+骨髓活检术□

操作部位：□髂后上棘□髂前上棘□胸骨□其他__________

操作医师：________________操作时间：______年____月____日

一、操作目的

骨髓穿刺及骨髓活检是血液系统疾病诊断与疗效评估中最为核心的有创检查操作，本次操作的具体目的包括：

1.明确造血系统疾病的病因诊断：针对不明原因的贫血、白细胞减少、血小板减少、白细胞增多、全血细胞减少，不明原因的发热、肝脾淋巴结肿大、骨骼疼痛，疑似白血病、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤、淋巴瘤骨髓浸润、骨髓增殖性肿瘤、再生障碍性贫血、溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、缺铁性贫血等疾病，明确骨髓细胞形态学、病理组织学改变，确定疾病诊断；

2.评估肿瘤疾病的骨髓浸润情况：实体肿瘤（如肺癌、乳腺癌、前列腺癌等）疑似骨髓转移，明确是否存在肿瘤细胞骨髓转移，为肿瘤分期及治疗方案制定提供依据；