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2025年保险行业风控部专员反欺诈识别手册

第1章保险欺诈概述

1.1保险欺诈的定义与分类

保险欺诈并非简单的“骗保”，而是涉及精心策划、专业操作的系统性犯罪。它远超普通事故隐瞒或轻微夸大，而是主动伪造事实、虚构损失或恶意夸大赔付，直接侵蚀保险资金池，威胁行业健康运行。根据《反保险欺诈法》及相关司法解释，保险欺诈可划分为两大类：有意识欺诈（IntentionalFraud）和无意欺诈（UnintentionalFraud）。前者如伪造事故现场、编造虚假病历，主观恶意明显；后者则多因信息不对称或认知偏差导致，如未如实告知既往病史等。实践中，还需细分：硬欺诈（HardFraud），如车险中“一车多保”骗赔；软欺诈（SoftFraud），如寿险理赔中夸大收入证明。风控专员必须建立多维分类体系，才能精准定位风险源。

1.2保险欺诈的现状与趋势

2024年全行业欺诈损失率已突破1.2%，较三年前上升0.3个百分点，其中车险占比仍居首位（65%），但健康险欺诈增长速率最快（年增幅达18%）。这一趋势背后有三重推手：一是数字化加速了欺诈链条，线上核保流程被轻易绕过；二是内容泛滥，伪造医疗影像等技术成本下降；三是监管处罚威慑力不足，部分案件追责周期长达两年以上。值得注意的是，团伙化作案特征显著，某省查获的骗保团伙涉及12省市的200余辆假事故车。风控数据表明，经核实的欺诈案件中