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艾灸治疗知情同意书模板

一、患者基本信息

姓名：________________性别：□男□女年龄：________岁身高：________cm体重：________kg

联系电话：________________身份证号：________________

居住地址：________________________________________

紧急联系人：________________联系电话：________________

临床诊断：________________________________________

拟实施艾灸治疗方案：□艾炷灸□艾条灸□温针灸□隔物灸（□隔姜灸□隔蒜灸□隔附子饼灸□其他______）□艾灸器灸□火龙灸□其他______

拟定治疗频次：______次/周，共______次，总疗程______周

治疗医师：________________执业证书编号：________________

二、艾灸治疗简介及治疗目的

艾灸是中医传统外治疗法，指以艾绒为主要燃烧材料，烧灼、熏熨体表穴位或特定部位，通过激发经气活动、调节脏腑功能，从而达到防治疾病目的的治疗方法，目前已在临床医学领域广泛应用，适用于慢性劳损性疾病、虚寒性疾病、亚健康调理等多个领域。

本次为您实施艾灸治疗的主要目的为：□缓解疼痛（部位：___________