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艾灸病人知情同意书

一、患者基本信息确认

姓名：________性别：□男□女年龄：____岁住院号/门诊号：________

联系电话：________紧急联系人及电话：________

籍贯：________现住址：________

过敏史：□无□有，具体过敏原/过敏反应：________________

既往病史：□心脑血管疾病□糖尿病□凝血功能障碍□精神疾病□皮肤破损/感染□恶性肿瘤□体内植入电子设备（心脏起搏器/除颤器等）□瘢痕体质□过敏体质□其他：________

当前诊断：________________________________

拟实施艾灸治疗方案：

治疗部位：________________；

艾灸方式：□悬灸（温和灸/雀啄灸/回旋灸）□直接灸（非化脓灸/化脓灸）□间接灸（隔姜灸/隔蒜灸/隔盐灸/隔附子饼灸）□艾灸器灸（艾灸盒/艾灸筒/艾灸床）□热敏灸□其他：________；

疗程安排：共____次，每次治疗时长____分钟，间隔____天/每周____次，预计完成疗程时长____天；

施灸医师：________；

艾灸治疗目的：________________________。

二、医师知情告知内容

本人作为您的主管医师，根据您的病情、身体状况评估后，建议您接受上述方案的艾灸治疗。艾灸是我国传统中医外治疗法，已经