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医共体慢病一体化健康管理方案.docx

医共体慢病一体化健康管理方案.docx

    医共体慢病一体化健康管理方案

    目录TOC\o1-4\z\u

    一、方案总则 3

    二、建设目标 6

    三、适用范围 8

    四、基本原则 9

    五、组织架构 12

    六、职责分工 14

    七、慢病对象识别 16

    八、分层分级管理 18

    九、成员健康建档 20

    十、筛查评估机制 22

    十一、风险预警机制 23

    十二、诊疗协同流程 24

    十三、双向转诊衔接 26

    十四、用药管理规范 28

    十五、随访管理机制 30

    十六、健康教育体系 32

    十七、生活方式干预 34

    十八、信息平台建设 36

    十九、数据共享机制 38

    二十

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