内镜下止血术知情同意书.docx

内镜下止血术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

住院号/门诊号

床号

诊断

拟定手术/操作名称

内镜下止血术

过敏史

麻醉方式

局部麻醉/静脉麻醉

一、病情背景与治疗必要性说明

患者目前因消化道出血症状就诊，临床表现为呕血、黑便、便血或伴随头晕、心悸、乏力等循环系统不稳定征象。经病史询问、体格检查及相关辅助检查（如血常规、凝血功能、内镜检查等），明确诊断为消化道活动性出血。消化道出血是临床常见急症，病情进展迅速，若不及时有效控制，可能导致失血性休克、多器官功能衰竭，甚至危及生命。

药物治疗是基础方案，但对于部分出血速度较快、病变性质复杂（如血管畸形、较大的溃疡动脉暴露、恶性肿瘤破溃等）的患者，