病历书写规范标准文件.docx

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病历书写规范

第一章总则与基本原则

1.1制定目的与依据

病历是医疗活动全过程的真实记录，是医疗质量管理的核心文件，也是法律诉讼、保险理赔、医学研究的重要依据。为规范医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国医师法》《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》等法律法规，制定本规范。

1.2适用范围

本规范适用于各级各类医疗机构及其医务人员在医疗活动中形成的门（急）诊病历、住院病历、转诊记录、会诊记录等各类医疗文书的书写与管理。

1.3病历书写基本原则

病历书写应当遵循以下核心原则：

一、客观真实原则

病历书写必须以患者实际