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医院病历书写基本规范与管理制度

病历作为医疗活动的原始记录，不仅是医疗质量与安全的直接体现，也是医患沟通、医疗纠纷处理、医学教学与科研的重要依据。规范病历书写行为，健全病历管理制度，是提升医院整体医疗服务水平、保障医疗安全的核心环节。本制度旨在明确病历书写的基本准则与管理要求，确保病历的客观、真实、准确、及时、完整与规范。

一、病历书写基本规范

（一）病历书写的重要性与基本原则

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。其书写质量直接反映医疗机构的医疗质量和医务人员的专业素养。书写时必须恪守以下基本原则：

1.客观真实性原则：病历内容必须是患者病情和医务人员医疗行为的客观真实反映，严禁虚构、篡改或隐瞒。所有记录均应基于亲自观察、检查和操作所得。

2.准确及时性原则：病历书写应使用规范的医学术语，字迹清晰（若为手写），语句通顺，数据准确无误。各项记录需在规定时限内完成，尤其强调抢救记录、首次病程记录等关键节点的及时性，确保医疗行为的可追溯性。

3.完整系统性原则：病历内容应全面涵盖患者的病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、病情变化、医嘱、护理、知情同意等所有医疗活动信息，形成一个完整的医疗过程记录链条。

4.规范合法性原则：病历书写应遵循国家及地方卫生行政部门、医院制定的统一格式和要求，使用标准的中文