妇科全程诊疗服务知情总确认书.docx

妇科全程诊疗服务知情总确认书

本人（患者）已充分知晓本次在医疗机构接受妇科全程诊疗服务的全部相关信息，经医务人员充分告知、逐一解答本人全部疑问后，本人已完全理解所有内容，自愿作出如下知情确认：

一、医患双方信息与本次诊疗概况确认

患者基本信息：姓名：____性别：女年龄：____身份证号：____联系电话：____常住地址：____医保类型：□城镇职工医保□城乡居民医保□自费□商业保险□其他____；授权委托人（若患者本人无法签字或需要委托）：____与患者关系：____身份证号：____联系电话：____，授权委托人已获得本人完整授权，有权代为签署相关文件、知晓病情