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医院评审文档资料整理归档规范（完整版）

为严格落实《医院评审暂行办法》（卫医管发〔2011〕75号）、《医疗机构评审办法》（国卫医发〔2020〕28号）、《机关档案管理规定》（档发〔2019〕3号）相关要求，全面规范各级各类医院评审全流程文档的收集、整理、归档、调取、运维全环节管理，保障评审资料的真实性、完整性、可追溯性，结合医院评审工作实际运行场景制定本规范，所有相关操作均严格按本规范要求执行。

第一章总则

一、适用范围

1.本规范适用于二级以上综合医院、专科医院、中医医院、妇幼保健院的等级评审、周期性复审、专项评审全流程文档资料管理，基层医疗机构开展等级评审工作可参照本规范调整执行。覆盖评审全周期的所有资料类型，包括评审申报材料、日常运行佐证材料、现场评审材料、问题整改材料、后续追踪评价材料五大类，无遗漏覆盖所有评审条款对应的佐证资料。

2.本规范所指的评审文档资料包含纸质实体资料、电子存储资料、音视频类资料三大类，所有资料均需符合国家档案管理、医疗卫生行业管理的相关法规要求，不得出现违反现行法律法规的内容。

二、管理职责划分

1.医院评审工作领导小组职责，统筹全院评审资料管理的资源配置，每季度至少1次召开归档工作调度会，协调解决跨部门资料归集的难点问题，对全院归档资料的整体合规性负总责。领导小组下设专职评审办公室，配备不少于2名专职资料管理人员，负责日常事务落地。

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