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2025年医药行业临床部医师病历书写规范手册

第1章病历书写基本原则

1.1病历书写的基本要求

病历是临床诊疗活动的重要载体，其书写质量直接关系到医疗质量和医疗安全。一份规范的病历应当具备客观、真实、准确、及时、完整和连续性的特征。客观性要求记录必须基于患者实际情况，避免主观臆断；真实性强调不得伪造或篡改任何医疗信息；准确性则意味着数据、诊断和处置必须精确无误。例如，体温记录应精确到0.1℃，过敏药物名称需完整标注通用名。

临床医师在书写病历时，必须使用规范的医学术语。例如，记录血压应注明收缩压和舒张压的具体数值，如150/95mmHg；描述症状时需采用标准术语，如咳嗽呈干咳性质，频率约30次/天。术语使用不规范可能导致信息传递错误，据某三甲医院统计，超过12%的用药错误源于病历记录的术语歧义。书写应采用病情进展顺序或时间顺序，保持条理清晰。

病历书写必须使用中文，特殊情况可使用外文，但需有中文对照。文字表达应简练准确，避免使用模糊不清的词语。例如，患者情况好转不如患者体温恢复正常，疼痛评分降至2分具体。同时，所有记录必须由经治医师本人完成，不得由他人代笔或转抄。

1.2病历书写的时限要求

病历记录的及时性至关重要，直接影响诊疗决策的准确性。入院记录应在患者入院后8小时内完成；首次病程记录应在入院后24小时内完成；日常病程记录至少每2天记录一次，病情变化时应随时记录。