WYSZAQ-24-04-03事件（事故）分析调查指导书.docxVIP

事件（事故）分析调查指导书

事件（事故）时间：

事件（事故）单位：

调查组负责人：

审批人：

调查完成时间年月日

一、事故形式

伤害部位

头□

脸□

眼□

鼻□

口□

耳□

齿□

上肢□

指□

下肢□

趾□

肩□

躯干□

皮肤□

粘膜□

内脏□

末梢神经□

血液□

中枢神经□

伤害种类

挫伤□

创伤□

刺伤□

擦伤□

骨折□

脱臼□

烧伤□

触电□

冻伤□

腐蚀□

异物□

听力衰退□

中毒□

窒息□

其他

伤害、损失程度

无伤害□无损失□

暂时丧失劳动能力□有经济损失□

永久丧失劳动能力终身（1-4级）残废□部分劳动能力（残疾5-10级）□

死亡：

立即死亡□负伤后死亡□

事件（事故）伤害形式

人的动作引起的事故：

1．跌倒（绊倒、滑、倒下）□

2．坠落（失脚）□

3．碰撞（撞上）□

4．挤压（被夹住、被挤住）□

5．擦刺（擦破、刺透、切割）□

6．扭伤（拉伤）□

7.其他□

物的运动引起的事故：

1．剧烈冲撞（飞来物、旋转物）